Ελευθερία Αβραμίδου

H λειτουργία της γονεϊκής εν-νόησης στην ανάπτυξη λόγου και επικοινωνίας

    Η έννοια της εν-νόησης (Fonagy 1996), της ικανότητας δηλαδή να αντιλαμβανόμαστε και να διαχωρίζουμε τη συμπεριφορά, τις σκέψεις και τα συναισθήματά μας από αυτά των άλλων, έχει μεγάλη αποδοχή και εφαρμογή στη διεθνή βιβλιογραφία στους τομείς της έρευνας, της Συμβουλευτικής και της θεραπείας. Σε αυτό το κείμενο θα αναδείξω τη σημασία της εν-νόησης για την ανάπτυξη όχι μόνο του λόγου και της επικοινωνίας αλλά και της συνολικής ανάπτυξης του παιδιού, κάνοντας καταρχήν μια αναδρομή στην ιστορία της έννοιας και στη συνέχεια παρουσιάζοντας τα αποτελέσματα της μελέτης μου σε γονείς και παιδιά που επισκέπτονται την υπηρεσία «0-3: Πρώιμη Παρέμβαση – Μαζί με τους Γονείς» με αίτημα τις δυσκολίες των παιδιών στον λόγο και την επικοινωνία.

Βιβλιογραφία-Κλινική εμπειρία

    Στην υπηρεσία «0-3: Πρώιμη Παρέμβαση-Μαζί με τους Γονείς» της Α’ Ψυχιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. του Γ.Ν. Παπαγεωργίου απευθύνονται γονείς με τα παιδιά τους, που από πολύ νωρίς, ήδη σε ηλικία 18 μηνών, αντιμετωπίζουν δυσκολίες στον λόγο και στην επικοινωνία, καθώς και στη διάθεση για παιχνίδι. Οι δυσκολίες αυτές, όπως έχει δείξει η βιβλιογραφία και η κλινική εμπειρία σε ένα μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, είναι άμεσα συνδεδεμένες τόσο με τη δυσλειτουργία της διεπίδρασης ανάμεσα στους γονείς και το παιδί όσο και με δυσκολίες του παιδιού στη συμβολοποίηση. Οι δυσκολίες αυτές, αν και δεν αποτελούν ένα σταθερό σύμπτωμα αλλά μια μεταβατική φάση που συνοδεύει την ανάπτυξη του παιδιού, μπορούν να προκαλέσουν μακροπρόθεσμα δυσκολίες στην ανάπτυξή του και απαιτούν άμεση φροντίδα για να μπορούν να είναι αναστρέψιμες.

    Στις περιπτώσεις αυτές είναι αναγκαία η διερεύνηση των συνθηκών που εκδηλώθηκαν οι δυσκολίες και του νοήματος που προκύπτει από αυτές, καθώς είναι απαραίτητο να αναδειχθούν οι τυχόν συγκρούσεις που έχουν εσωτερικευθεί, να βρεθεί η/οι αιτία/ες της παρούσας δυσκολίας και να δημιουργηθούν εκ νέου οι κατάλληλες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη του παιδιού και τη λειτουργία της οικογένειας.

Θεωρητικό πλαίσιο

    Η ικανότητα της εν-νόησης σύμφωνα με τον Fonagy (2002) και τους συνεργάτες του έχει τις απαρχές της ιστορικά:

      Στη θεωρία του δεσμού (Bowlby 1973)

    Ο Bowlby θεωρεί βιολογικά προγραμματισμένη την ανάγκη του βρέφους να προσκολληθεί σε ένα πρόσωπο με σκοπό την επιβίωση και την ασφάλειά του. Η μαθήτρια του, η Ainsworth (1982), μιλάει για την ευαίσθητη συμπεριφορά των γονιών, την ικανότητα δηλαδή των γονιών να αντιλαμβάνονται, να ερμηνεύουν σωστά τα σήματα του παιδιού και να ανταποκρίνονται σε αυτά άμεσα και κατάλληλα.

      Στη δημιουργία δεσμού ως διαδικασία συμβολοποίησης (Freud 1973)

    Ο Freud υποστηρίζει ότι ο εαυτός στην αρχή της ζωής είναι στη βάση του σωματικός. Το βρέφος με τη γέννησή του έχει την ικανότητα να αποκωδικοποιήσει τη συμπεριφορά των άλλων, ώστε να επικοινωνήσει μαζί τους. Το βρέφος θα εξελιχθεί μέσω των συνδιαλλαγών του με τα πρωταρχικά πρόσωπα της ζωής του αποκτώντας σύνθετες ψυχικές λειτουργίες. Η ποιότητα της μητρικής λειτουργίας είναι καθοριστικής σημασίας, καθώς μέσα από αυτήν το βρέφος θα δώσει νόημα στις εμπειρίες του που αρχικά είναι άμορφες και απροσδιόριστες.

      Στην καταθλιπτική θέση και την ενσωμάτωση των συναισθημάτων (Klein 1945)

    Το βρέφος και η μητέρα του βιώνουν μια συγχωνευτική κατάσταση η οποία βιώνεται άλλοτε ως καλή και άλλοτε ως κακή, ανάλογα με το αν η επιθυμία του βρέφους ικανοποιείται ή όχι. Η ανοχή του καλού και του κακού καθώς και η κατάσταση αμφιθυμίας είναι βασικές προϋποθέσεις για ανάπτυξη του βρέφους, καθώς θέτουν τις βάσεις για τη δημιουργία των ορίων ανάμεσα στον εαυτό και στον άλλον και τη συνύπαρξη αντιφατικών συναισθημάτων, εικόνων ή πλευρών του εαυτού.

      Στην ανάπτυξη του εαυτού (Stern 1994)

    Ο Stern υποστηρίζει πως η ανάπτυξη είναι συνεχής και συντελείται μέσω σταδίων, όπου το κάθε στάδιο αποτελεί τη βάση για το επόμενο. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας τα παιδιά αναπτύσσουν την αίσθηση ότι οι άλλοι μπορούν και μοιράζονται μαζί τους τα συναισθήματά τους και με αυτόν τον τρόπο αναπτύσσουν την αίσθηση του εαυτού (self).

      Στον «αληθινό εαυτό» (Winnicott 1971)

    Ο Winnicott αναφέρει πως η μητέρα πρέπει να μπορεί να επιτελεί τις λειτουργίες του κρατήματος (holding), της ενσυναίσθησης (empathy) και του καθρεφτίσματος (mirroring). Ιδιαίτερα η λειτουργία του καθρεφτίσματος είναι καθοριστικής σημασίας για να αναπτύξει το βρέφος τον «αληθινό εαυτό», καθώς αυτό βλέπει στο βλέμμα της μητέρας του τον τρόπο που αυτή το κοιτά, ένα βλέμμα που περιέχει και κάτι δικό του. Ο «αληθινός εαυτός», λοιπόν, αναπτύσσεται μόνο αν οι σκέψεις και τα συναισθήματα του παιδιού γίνονται αντιληπτά και ενισχύονται κατάλληλα και έγκαιρα.

      Στη γέννηση της σκέψης σύμφωνα με τον Bion (1962)

    Ο Bion μιλάει για την ονειροπόληση της μητέρας και την ικανότητά της να εμπεριέχει το μωρό της, να επεξεργάζεται τα αρνητικά του συναισθήματα και να του τα επιστρέφει μεταβολισμένα, ώστε το βρέφος να μπορεί να τα αφομοιώσει και να νοηματοδοτήσει.

    Για να αναδειχτεί η σχέση της ικανότητας της εν-νόησης με την ανάπτυξη λόγου και της επικοινωνίας είναι απαραίτητη η σύνδεση με μια θεωρία για την ανάπτυξη του λόγου και της επικοινωνίας αλλά και ο καθορισμός των συνθηκών που καθορίζουν την ανάπτυξη αυτή.

      Η τριπλή σύσταση της γλώσσας (Peirce 1935)

    Η σημειωτική προσέγγιση του Peirce αναδεικνύει την τριπλή σύσταση της γλωσσικής σήμανσης: η γλώσσα δεν είναι μόνο συμβολική, καθώς τα νοήματα είναι αφαιρετικές αποτυπώσεις της εμπειρίας η γλώσσα ενέχει και δεικτικά και εικονικά σημεία, τα οποία συνδέονται με πιο βιωματικούς – κατά συνέπεια, πιο άμεσους – τρόπους πρόσληψης της εμπειρίας. Ούτως ή άλλως, η συμβολικότητα είναι προϊόν των άμεσων και προγενέστερων αυτών τρόπων σήμανσης της εμπειρίας – προκύπτει από αυτούς καθώς είναι οντογενετικά μεταγενέστερη (βλ. και Vygotsky 1967)

      Η ανάπτυξη του λόγου

    Η ανάπτυξη του λόγου αποτελεί μια εξελικτική και πολύπλοκη διαδικασία, η οποία πραγματώνεται ως μέρος της συνολικής ανάπτυξης του παιδιού (Dannenbauer 1991) με τον έμφυτο χαρακτήρα του λόγου να αναζητά τη βιολογικά προγραμματισμένη ανάπτυξη δεσμού, τη συνάντησή του με τον Άλλο, καθώς και την αισθητηριακή και συναισθηματική συνάντησή του με τον κόσμο και την εμπειρία. Μια πράξη που αποκτά ο άνθρωπος με το σώμα του και με το σώμα του Άλλου, διανύοντας τη διαδρομή από την ανάγκη στην ευχαρίστηση/επιθυμία, απαραίτητη για την οργάνωση του ψυχισμού (Αβραμίδου 2016).

      Η διαισθητική συμπεριφορά των γονιών (Papousek 2004)

    Η Papousek (2004) θεωρεί καθοριστικής σημασίας για την προγλωσσική περίοδο τη διαισθητική συμπεριφορά των γονιών, η οποία εκφράζεται τόσο λεκτικά, με τη γλώσσα, όσο και μη λεκτικά με τη μίμηση, τη φωνή και τις χειρονομίες. Κάθε άνθρωπος ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο και την κουλτούρα του μπορεί να αντιδράσει διαισθητικά στα σήματα του βρέφους. Τα εξωτερικά χαρακτηριστικά του μωρού και η ποικιλία των συμπεριφορών του λειτουργούν ενισχυτικά ώστε να προσαρμοζόμαστε στις ικανότητες και τις ανάγκες του βρέφους. Οι γονείς διαφοροποιούν τις συμπεριφορές του παιδιού και αντιδρούν ανάλογα. Προσαρμόζονται ανάλογα στις δυνατότητες και τις ανάγκες του παιδιού για μάθηση.

      Η γλωσσική συμπεριφορά των γονιών (Dannenbauer 1994)

    Η γλωσσική συμπεριφορά των γονιών αποτελεί προϋπόθεση για να αναπτύξει το παιδί τον λόγο και την επικοινωνία. Τα γλωσσικά ερεθίσματα πρέπει να προσφέρονται με τρόπο ώστε το παιδί να είναι σε θέση να εξάγει από αυτά καταρχήν γλωσσικά σχήματα τα οποία στη συνέχεια θα χρησιμοποιήσει. Οι γονείς διαισθητικά διαμορφώνουν τον λόγο τους σύμφωνα με τις ανάγκες του παιδιού χρησιμοποιώντας επαναλήψεις, ερωτήσεις, απλές συντακτικά δομές βοηθώντας έτσι να εισαχθεί στη γλώσσα και να χτίσει πιο σύνθετες δομές πάνω στο σχήμα των απλών δομών που έχει κατακτήσει.

      Κλινική εκτίμηση των διαταραχών επικοινωνίας-λόγου

    Από τη βιβλιογραφία και την κλινική εμπειρία διαφαίνεται πως η απουσία γλώσσας ή οι δυσκολίες στην ομιλία και την επικοινωνία έχουν πολυπαραγοντικό, διαπλεκόμενο χαρακτήρα και είναι πάντα συνέπεια μια σειράς ατυχών καταστάσεων που αρχικά ήταν ασύνδετες μεταξύ τους. Στη διάρκεια της θεραπευτικής παρέμβασης όμως πολύ γρήγορα συνηχούν η μια με την άλλη, διαπλέκονται και αποκτούν νόημα καθώς συνδέονται με την προσωπική ιστορία του κάθε παιδιού και την ιστορία της οικογένειας του (Danon Boileau 2002· Normann 2004).

Δείγμα

    Στη μελέτη συμμετείχαν 32 γονείς με τα παιδιά τους ηλικίας 18-36 μηνών, οι οποίοι απευθύνθηκαν στην υπηρεσία «0-3: Πρώιμη Παρέμβαση-Μαζί με τους Γονείς» με αίτημα τις δυσκολίες στον λόγο και την επικοινωνία.

    Για την εκτίμηση των δυσκολιών αλλά και τη μετέπειτα δουλειά με τους γονείς απαραίτητα είναι:

      η λήψη του αναπτυξιακού ιστορικού

      άτυπα εργαλεία για την εκτίμηση της αλληλεπίδρασης γονιών-παιδιού (CARE-Ιndex· Crittenden 2010)

      άτυπα εργαλεία για την εκτίμηση της διαισθητικής συμπεριφοράς των γονιών και την εκτίμηση της γλωσσικής συμπεριφοράς (Papousek 2004· Dannenbauer 1994)

      άτυπα εργαλεία για την εκτίμηση της ικανότητας εν-νόησης των γονιών τόσο σε επίπεδο αναπαραστάσεων: πώς θα χαρακτήριζαν το παιδί τους (Mind-Mindedness· Meins & Fernyhough 2006), όσο και της εν-νόησης σε επίπεδο διεπίδρασης: ανάγνωση βιβλίου (Mental State Language · Slaughter et al. 2007).

    Από τη λήψη του αναπτυξιακού ιστορικού, την κλινική εικόνα και τα άτυπα μέσα παρατήρησης για την εκτίμηση της διεπίδρασης γονιών-παιδιού, του επιπέδου εν-νόησης των γονιών και την εκτίμηση της γλωσσικής συμπεριφοράς τους προκύπτουν τρεις κλινικές καταστάσεις.

Κλινική Κατάσταση Α

    19 από τους 30 γονείς, που τα παιδιά τους καθυστερούν στην ανάπτυξη του λόγου και της επικοινωνίας, παρουσιάζουν ελλιπές επίπεδο ευαισθητοποίησης και εν-νόησης και η γλωσσική τους συμπεριφορά δεν είναι κατάλληλη για να ενισχύσει το παιδί τους στην ανάπτυξη του λόγου.

    Περιγράφοντας οι γονείς τα παιδιά τους αναφέρουν ότι τα παιδιά «δεν κάθονται», «είναι ανήσυχα», «δεν ενδιαφέρονται», «θέλουν να κάνουν μόνο ζημιές», «κάθονται με τις ώρες και παίζουν μόνα τους», «είναι καλά παιδιά και ήσυχα», «βλέπουν πολλές ώρες τηλεόραση», «παίζουν μόνο ηλεκτρονικά παιχνίδια». Ταυτόχρονα, από την εκτίμηση της διεπίδρασης μητέρας-παιδιού είναι έκδηλη η απουσία ευχαρίστησης στη σχέση με τη μητέρα και η διάθεση για παιχνίδι. Τα παιδιά μοιάζουν να μην μπορούν να διεπιδράσουν επαρκώς με το περιβάλλον, καθώς δεν αποχωρίζονται τη μητέρα τους και είτε μοιάζουν υπερβολικά ανήσυχα είτε υπερβολικά ήσυχα. Δεν ασχολούνται με τα παιχνίδια και δυσκολεύονται τόσο να εκφραστούν με κινήσεις του σώματος και εκφράσεις του προσώπου αλλά και με αντίστοιχες της ηλικίας τους λέξεις, όσο και να συγκεντρωθούν και να παίξουν. Παράλληλα, η γλωσσική συμπεριφορά των γονιών περιορίζεται στο να προτείνουν στο παιδί να πει ό,τι λέξεις γνωρίζει, θέτοντας ερωτήσεις όπως «τί είναι αυτό», «πες πώς λες το γάλα;», «πες αυτό… πες εκείνο…», ή τα προτρέπουν να δείξουν τί έχουν μάθει: «πες πώς κάνει το σκυλάκι», «πες γεια»… Παράλληλα, πολλά παιδιά παρουσιάζουν δυσκολίες στον ύπνο και στη διατροφή.

    Οι γονείς μοιάζουν να μην μπορούν να βρουν έναν τρόπο να διεπιδράσουν κατάλληλα με το παιδί τους, γιατί «το παιδί δεν κάθεται», «δεν του αρέσουν τα παιχνίδια», «όλο αγκαλιές θέλει», «πρέπει να παίζει;»: «δεν ξέρουμε τί να κάνουμε», «έτσι είναι με τα παιδιά;», «δεν είχαμε άλλο παιδί για να ξέρουμε», «εσείς να μας πείτε, γι’ αυτό είναι οι ειδικοί», «γιατί περάσαμε πολλά και τα χάσαμε». Ακόμη και σε περιπτώσεις που το παιδί παράγει ήχους ή εκφράζεται με τη δική του γλώσσα, η συμπεριφορά του αυτή δεν αναγνωρίζεται ότι έχει επικοινωνιακό χαρακτήρα και αποτελεί ένα είδος «γλώσσας».

    Ωστόσο, μπορούμε να μιλάμε για διαταραχή του λόγου ή ρυθμιστικές διαταραχές ήδη από τους πρώτους μήνες της ζωής του μωρού, όταν δεν έχει βρεθεί ένας τρόπος να ρυθμίζει τη συμπεριφορά του ή να αυτορρυθμίζεται. Όταν το μωρό παραμένει σιωπηλό και δεν παράγει ήχους, όταν στην ηλικία του ενός έτους δεν έχει εγκατασταθεί ένα είδος επικοινωνίας με κινήσεις του κεφαλιού, των χεριών και με έναν αριθμό φωνοποιήσεων, καθώς και όταν δεν έχει αναπτυχθεί η περιέργειά του να εξερευνήσει και η διάθεσή του να παίξει.

Κλινική κατάσταση Β

    9 από τους 32 γονείς διαθέτουν ένα μέτριο επίπεδο ευαισθητοποίησης και εν-νόησης. Οι γονείς αυτοί περιγράφουν τα παιδιά τους ως «καλά παιδιά», «μόνο κάποιες φορές πεισμώνει», «κάποιες φορές δεν ξέρω τί να κάνω», «θέλει να του διαβάζω βιβλία», «του αρέσουν τα Lego», «θυμώνει όταν του φωνάζω», «παίζουμε μαζί».

    Από την εκτίμηση της διεπίδρασης φαίνεται πως οι μητέρες αντιλαμβάνονται και ερμηνεύουν σωστά τα σήματα του παιδιού τους αλλά δεν ανταποκρίνονται σε αυτά άμεσα, κατάλληλα, προς όφελος δηλαδή του παιδιού, αλλά περισσότερο για να επιβάλουν τις επιθυμίες τους: «έτσι πρέπει να το κάνεις», «εγώ θα σου δείξω για να ξέρεις», «δεν ξέρεις εσύ τόσο καλά», «θα το κάνω και θα δεις», «το είπαμε στο σπίτι … πώς πρέπει να το λες..». Παράλληλα, η γλωσσική συμπεριφορά των γονιών είναι άλλοτε ενισχυτική και άλλοτε όχι.

    Τα παιδιά προσπαθούν να εκφραστούν με το σώμα τους, με τις εκφράσεις του προσώπου τους, με λέξεις. Παίζουν, αλλά το παιχνίδι τους δεν έχει διάρκεια και δεν αντανακλά ευχαρίστηση.

Κλινική Κατάσταση Γ

    4 από τους 32 γονείς αντιλαμβάνονται και ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στα σήματα των παιδιών τους. Τα παιδιά φαίνεται πως επικοινωνούν ικανοποιητικά, δείχνουν την ευχαρίστησή τους αλλά δεν αναπτύσσουν τον λόγο μέσα στο πλαίσιο της τυπικής κλίμακας ανάπτυξης.

    Είναι παιδιά που αμέσως δείχνουν το ενδιαφέρον τους, το βλέμμα τους είναι ζωντανό, εξερευνούν τον χώρο, αρχίζουν να παίζουν, εκφράζονται περισσότερο με μη λεκτικά στοιχεία και δέχονται εύκολα να παίξουν. Οι τυχόν «δυσκολίες» μοιάζει να ανήκουν στην αναπτυξιακή διαδικασία.

Αποτελέσματα

    Τα αποτέλεσμα της μελέτης αναδεικνύουν πως η πλειοψηφία των γονιών που τα παιδιά τους παρουσιάζουν καθυστέρηση στην ανάπτυξη του λόγου έχουν ελλιπές επίπεδο εν-νόησης και ευαισθητοποίησης και δεν χρησιμοποιούν κατάλληλες στρατηγικές για να ενισχύσουν τα παιδιά τους στην ανάπτυξη του λόγου και της επικοινωνίας. Παράλληλα φαίνεται ότι, παρόλο που το επίπεδο εν-νόησης και ευαισθητοποίησης των γονιών είναι ικανοποιητικό και παρόλο που οι γονείς χρησιμοποιούν κατάλληλες στρατηγικές για την ανάπτυξη του λόγου, τα παιδιά δυσκολεύονται να αναπτύξουν τον λόγο.

    Η γνώση αυτή είναι σημαντική για τη δουλειά που πρέπει να γίνει με τους γονείς, καθώς άλλοτε χρειάζεται να τους καθησυχάσουμε ή/και να τους προτείνουμε τρόπους που διευκολύνουν την εξερεύνηση, το παιχνίδι και τη γλωσσική ανάπτυξη, και άλλοτε να δημιουργήσουμε τις προϋποθέσεις που θα επιτρέψουν την πρόσβαση σε μια νέα επεξεργασία των συγκινήσεών τους και θα οδηγηθούν έτσι να αναγνωρίσουν οι ίδιοι τις δικές τους ψυχικές καταστάσεις και να τις επενδύσουν θετικά στη σχέση τους με το παιδί τους.

    Σε κάθε περίπτωση επιθυμούμε να εντοπίσουμε οτιδήποτε αναστέλλει την ανάπτυξη του παιδιού, των σχέσεών του και την ευχαρίστηση να υπάρχεις στον κόσμο.